近日，美国心脏病学会基金会（ACCF ）、美国心脏学会（AHA ）和美国心律协会（HRS ）联合发布了《2012 版心律失常器械治疗指南更新》，对心脏再同步治疗（CRT ）适应证进行了更新。相对于2008 年指南，该指南的更新之处主要在于：①将Ⅰ类适应证限定为QRS 时限≥150 ms 的患者；②将Ⅰ类适应证限定为左束支阻滞（LBBB ）患者；③将部分轻度心功能不良患者纳入CRT 适应证人群。此外，指南指出至少在CRT 植入后72 h 内、2 ～12 周、此后每3 ～l2 个月应进行随访，濒于电池耗竭时每1 ～3 个月随访，为患者管理提供了依据。

　　一、 2012 年 ACCF/AHA/HRS 关于心脏再同步治疗的适应证

　　1.Ⅰ 类适应证：药物治疗基础上左心室射血分数（LVEF ）≤0.35 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA 分级）的患者（心功能Ⅲ～Ⅳ级者证据级别：A ；心功能Ⅱ级者证据级别：B ）。强调LBBB 且QRS 时限≥150 ms ，纳入了心功能Ⅱ级症状的患者。

　　2.Ⅱa 类适应证：①药物治疗基础上LVEF≤0.35 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限120 ～149 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者（证据级别：B ，为新增适应证）；②药物治疗基础上LVEF≤0.35 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者（证据级别：A ，新增适应证）；③药物治疗基础上LVEF≤0.35 的心房颤动节律患者，若需心室起搏或符合CRT 标准；或者房室结消融/ 药物治疗后导致近乎100% 心室起搏（证据级别：B ）。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF ，证据级别由C 上升至B ；④药物治疗基础上LVEF≤0.35 、预期心室起搏比例＞40% 的新植入或更换起搏器的患者（证据级别：C ）。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF 和是否需要起搏，适应证由Ⅱb 升级至Ⅱa 。

　　3.Ⅱb 类适应证：①药物治疗基础上LVEF≤0.30 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅰ级的缺血性心肌病患者（证据级别：B ，为新增适应证）；②药物治疗基础上LVEF≤0.35 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限120 ～149 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ级患者（证据级别：B ，为新增适应证）；③药物治疗基础上LVEF≤0.35 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅱ级患者（证据级别：B ，为新增适应证）。

　　4.Ⅲ 类适应证：①CRT 不适合用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、非LBBB ，QRS 时限＜150 ms 的患者（证据级别：B ）；②CRT 不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足1 年者（证据级别：C ）。由此前的心脏性死亡导致的预期寿命不足1 年扩展至任何原因导致的死亡。

　　二、指南更新依据

　　1. 强调QRS 时限≥150 ms 的依据：CRT 发挥疗效的基础在于改善心脏运动不同步。多种超声技术均已证实，机械运动不同步可见于40% 以上的QRS 时限＞120 ms 的扩张型心肌病患者中，在QRS 时限＞150 ms 室内阻滞的患者机械不同步比例可高达70% 。CRT 临床实践证明，CRT 有效者主要是QRS 时限＞150 ms 患者。荟萃分析显示：CRT 显著降低QRS 时限≥150 ms 患者的死亡或心力衰竭导致的住院这一主要终点事件，但在QRS 时限＜150 ms 组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS 时限＜150 ms 是CRT 无效的主要危险因素。目前尚不能识别较短QRS 时限患者谁能获益，因此，仅能将QRS 时限延长程度较轻者列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS 时限≥150 ms 者。鉴于目前尚无QRS 时限正常者可获益的大型研究，因此本指南未探讨QRS 时限正常即＜120 ms 患者的CRT 推荐级别。

　　2. 强调左束支阻滞的依据：QRS 时限≥120 ms 患者中，非LBBB 患者的获益证据少于LBBB 者。荟萃分析显示，LBBB 患者接受CRT 可显著降低临床事件，非LBBB 者未显示出如此疗效。RAFT 研究显示，非LBBB 的心力衰竭患者，若QRS 时限显著延长，亦可获益于CRT 。此外，右心室心尖部起搏导致的QRS 时限延长者接受CRT 同样可获益。因此，CRT 适应证中强调QRS 时限显著延长标准，尤其呈现LBBB 者获益更显著。

　　3. 纳入轻度心功能不良患者的依据：将轻度心功能不良患者纳入为CRT 适应证是本指南的亮点之一，包括Ⅰ类适应证中纳入部分心功能Ⅱ级患者，Ⅱb 类适应证中纳入部分心功能Ⅰ级患者。需要指出的是，虽然指南将Ⅰ类适应证扩展至心功能Ⅱ级的患者，但仍要求QRS 时限≥150 ms 且为LBBB 。Ⅱb 类适应证是指药物治疗基础上LVEF ≤0.30 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅰ级的缺血性心肌病患者。作上述修订的依据主要是MADIT-CRT 、RAFT-RE-VERSE 和MIRACLE ICDⅡ 这3 项临床试验的研究结果。研究证实：轻度心功能不良者接受CRT 可改善心功能，降低心力衰竭恶化事件等复合终点。