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　　高华 （副主任医师 ） 北京康复中心心内科

　　曹倩 （主任医师 ） 北京康复中心心内科

　　孙广江 （主治医师 ） 北京康复中心心内科

　　冠心病的康复运动锻炼，有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。目前认为康复运动是冠心病治疗中的一个重要的组成部分。

　　康复评定

　　冠心病的康复包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血心脏病、冠脉搭桥和经皮冠脉成形术后的康复。其目标是使心脏病人的活动水平恢复至与其心脏功能相称的最高水平。提高生活质量，控制危险因素，减少复发，降低发病率和死亡率。

　　冠心病的康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。心脏功能运动用于确定个体对一定水平用力反应，定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，判定运动处方，指导恢复日常生活活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。

　　运动实验

　　1．运动实验目的：在运动实验中一些重要参数的变化能反映心脏和整个身体的状况，包括症状、体征、心脏电生理指标、血流动力学指标和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代谢指标，为制定治疗性运动训练方案提供依据，评定康复的治疗效果。

　　2．运动实验的方法和负荷 常用的方法有活动平板、功率自行车、上肢功量计或臂一腿功量计。采用间断性实验。一般从最小负荷开始分阶段逐渐增大负荷到患者的耐受负荷，以安全清楚地观察各级负荷时患者的表现，精确地测定心脏功能和体力活动能力，制定康复计划，指导康复治疗。

　　3．运动实验的禁忌证及停止实验的指征

　　(1)禁忌证：

　　1)任何可引起临床症状加重的剧烈运动。

　　2)急性或近期心肌梗死。

　　3)急性心力衰竭或新在加重慢性心力衰竭。

　　4)严重动脉狭窄，血压高于200/100mmHg。

　　(2)停止试验的指征：

　　1)测定指标发现异常。

　　2)出现心肌缺血或循环不良的症状、体征，如心绞痛、心律失常、皮肤湿冷、血压下降等。

　　3)心电图严重异常。

　　康复治疗

　　冠心病康复治疗的目的是帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式，治疗主要是进行有氧训练，配合作业治疗、行为治疗和危险因素纠正。

　　康复治疗分期及时间

　　1．冠心病I期(住院康复期)是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院康复期、CABG或FFCA术后早期康复。康复目标争取尽早生活自理和出院，一般3～7天开始。当患者生命体征稳定，无明显的心绞痛，无心衰及严重心律失常、心源性休克，病情稳定无加重时，即可开始渐进性体能活动，方式是以渐进的关节活动范围内训练，被动活动到低强度的运动以减少和消除绝对卧床造成的不利影响。经两周活动运动量能达2～3代谢当量(METs)。

　　2．冠心病Ⅱ期(出院后康复)是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。康复的目标是保持并进一步改善出院时的心功能水平，逐步恢复生活完全自理，过渡到恢复正常生活。方式以户内外行走为主，每天进行增强耐力，这一阶段需要5～6周的时间，如无显著的症状和体征，6～8周可达到6METs的运动量，并顺利进入Ⅲ期。

　　3．冠心病Ⅲ期(慢性冠心病)是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。计划约需12周时间，可安全完成7～8METs。

　　康复训练基本原则

　　1．个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求，因人而异制定康复方案；

　　2．循序渐进即掌握运动技能和学习适应性过程；

　　3．持之以恒训练效果的持续需要长期锻炼；

　　4．兴趣的原则兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的积极性和主动性。

　　康复运动的机理

　　1．改善生活方式通过适当的活动，减少或消除绝对卧床带来的不良影响，在接受运动指导的同时也可接受饮食、不良习惯、心理、正确对待疾病等方面的指导。

　　2．抑制病情的发展长期卧床可使回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧量相对增加；血流缓慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通气及换气功能障碍、排痰困难、易合并肺部疾患。适当的运动可减少以上危险因素发生。

　　3．改善冠状动脉的供氧能力可使冠状动脉的血流量增加，心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量增加，心脏内在收缩性相应提高。

　　 4．降低心肌兴奋性心律失常是导致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、儿茶酚胺浓度增加和吸烟可导致心肌兴奋性增加。运动可改善心肌供氧，降低儿茶酚胺水平。

　　康复方案

　　1．冠心病I期康复基本检测：根据患者的自我感觉，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。

　　(1)床上活动一般在床上作四肢各关节的主、被动活动。从远端肢体的小关节活动开始，活动时呼吸自然平稳，若没有任何症状，逐渐增加活动量，自己进食，垂腿于床边，吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可早期进行。

　　(2)坐位训练是重要的康复起始点，开始坐时可有依托。如被子、枕头放在背后，将床头抬高。在依托坐位适应之后，患者可逐步过渡到无依托坐位。

　　(3)步行训练从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊里。早期步行训练可在运动平板上进行，开始用坡度0%、1．6krn/h的速度10—15min，随着耐力的改善程度可以逐渐增加至4．8km/h。活动时心率增加应<10影分，并且不应出现心律不齐、血压降低等不良反应。如果在训练中血压开始降低应该停止训练。在这时可进行渐进性作业治疗活动。增强自我照顾和日常生活能力，经2周的运动能力一般达到2～3METs。

　　(4)上楼上下楼活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，上楼的负荷取决于上楼的速度，必须保证缓慢上楼速度，一般上一台阶可稍休息片刻，以保证不出现任何不良表现。

　　(5)心理康复和宣传教育患者急性发病后会出现焦虑和恐惧感。康复治疗师必须安排对患者进行医学常识教育，了解冠心病的发病特点、注意事项、防止复发的方法。还要进行不良习惯教育，如保持大便通畅，低盐规律饮食，良好的个人修养等。

　　2．冠心病的Ⅱ期康复 康复的目标逐渐恢复日常生活活动能力，保持并进一步提高心功能水平，由生活完全自理逐渐恢复正常社会生活。运动能力达4～6METs。

　　常用的锻炼方法是行走。室内外散步，逐渐增加其耐力，每天进行，在活动强度为最大心率的40%一50%时，一般无需医护监测。而进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察康复治疗的进程，以确立安全性。无并发症的患者在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。应循序渐进，安全提高运动负荷。可参与Ⅱ期康复程序，每周门诊随访一次，任何不适均应暂停运动，及时就诊。

　　这一阶段一般需要6～12周。无明显异常表现的患者要进行6～8周时问即可到达6MTEs的运动负荷，并顺利进人冠心病的Ⅲ期康复。

　　3.冠心病的Ⅲ期康复 康复目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善并提高体力活动能力、心血管功能，恢复发病前的生活和工作。完成这期康复计划大约需12周，此时期的运动试验证实患者可安全完成7～8METs的运动强度，为了保持改善的身体状况，更进一步提高耐力，改善心血管功能，应继续保证锻炼。

　　(1)运动的方式步行、登山、游泳、骑车、慢跑、太极拳等，近年来肌力练习和循环力量训练是新的有氧训练的方法，左室功能良好的患者应用这些方法危险性很低，但左心室功能损害患者肌力训练可能出现失代偿，所以对此类患者和有不稳定性心绞痛、心律失常的不应做这些训练。

　　(2)训练方式可分为间断性和连续性运动。间断性运动是指基本训练期间有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。优点是可以获得较高的运动强度刺激，同时时间较短不至于引起不可逆的病理性改变。缺点是需要不问断地调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动是指训练时期的靶强度持续不变。优点是简便，患者相对比较容易适应。

　　(3)运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应，一般认为每周的运动总量为2．9～8．4kJ(相当于10～30km)。每周运动量小于2．9kJ只能达到维持身体活动水平的目的，不能提高运动能力。每周运动量大于8．4kJ则不再增训练效应。运动总量的要求无明显性差异。合适运动量的主要目标是运动时稍稍出汗，轻度呼吸加快，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳和其他不适感。

　　(4)运动时间指每次运动锻炼的时间。每次运动的持续时间应根据每个患者的运动耐受情况而个体化处理。一般是热身运动5～10min达到靶心率，中等强度15～20min，再进行5～10min的整理运动，每周训练的次数国际上多采用3～5天的频率。

　　冠心病的Ⅲ期康复可能需要6～12个月，要帮助和鼓励患者坚持按运动处方的要求进行，持之以恒，维持康复效果。

　　冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一。流行病学研究结果显示：运动和危险因素的控制可以改善冠心病患者的生活质量, 降低人群冠心病的发病率和死亡率。随着心血管医学的发展, 冠心病的康复治疗从传统的心肌梗死后的康复发展到冠心病介入性治疗后康复, 运动康复通过规律的有氧运动, 调节体内交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 降低静息时收缩压和心率, 降低心肌耗氧量, 降低外周血管的紧张度,增加心排出量, 改善冠脉系统供血。同时, 规律的有氧运动可使胆固醇水平降低, 高密度脂蛋白胆固醇的比值增加, 稳定斑块, 延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生和发展。另外, 康复运动可以促进冠状动脉侧支循环的形成, 改善心肌供血。国内大量研究证明心肌梗死康复治疗后, 致死性心肌梗死发生率降低25% 。因此, 有规律的康复运动通过降低心肌耗氧量, 促进侧支循环的形成及稳定斑块, 不仅帮助冠心病患者缓解症状, 改善心功能, 提高运动耐量, 降低再入院率及猝死率, 还可改善患者的精神状态, 增强自信心, 提高患者的生活质量, 在生理、心理、社会、职业和娱乐方面达到理想状态。

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