性活动是心血管疾病（CVD）患者及其伴侣生活质量的重要组成部分。性活动的减少和性功能的下降在CVD患者中常见，因此患者需要医生提供专业的建议及帮助。医生也同样面临性医学发展所带来的新的机遇与挑战，其中CVD患者性活动的安全性等相关问题受到更多的关注。 自1999年普林斯顿会议首次制定性活动与CVD风险的指南，第36届塞斯达会议，欧洲心脏病学会（ESC）对于CVD患者体力活动和体育运动的建议，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）等其他学会组织的实践指南及更多的循证医学证据逐渐发表，2012年AHA发表了性活动与CVD的科学声明。于2013年4月发表的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》中也涉及性活动与CVD的相关内容。本文基于上述指南及共识，旨在为医护人员与患者在有关性活动问题上的沟通提供建议与依据。 1 性活动与CVD风险 （1）性活动与心绞痛 性交心绞痛，指在性活动后几分钟或几小时内发生的心绞痛，占所有心绞痛发作的比率不到5％。若患者在剧烈体力活动时不发作心绞痛，则其不易发生性交心绞痛；具有严重的冠状动脉疾病（CAD）的久坐不动的患者，若在最小活动量时即可发生心绞痛，性交心绞痛亦更易发生。如果患者可以耐受超过3～5 METs（代谢当量）的活动量，且运动试验未见缺血表现时，性活动过程中发生缺血的风险非常低。 （2）性活动与心肌梗死（MI） 性活动在所有急性心肌梗死（AMI）的诱因中所占比例不到1％。Meta分析结果表明，与没有进行性活动相比，性活动使MI发生的相对危险度增加2.70。久坐不动的人性活动时发生MI的相对危险度为3.0，而体力活动者的相对危险度为1.2。相似的，在MI后患者（50％为女性）中进行的斯德哥尔摩心脏流行病学计划（SHEEP）研究发现，与体力活动者相比（相对危险度0.7），惯于久坐的人性活动中发生MI的风险较高（相对危险度4.4）。 （3）性活动与室性心律失常及猝死 多项尸检研究均报告了性活动过程中猝死的低发生率（0.6％～1.7％）。在性交过程中死亡者，男性占82％～93％，多数（75％）为婚外性行为，多与年轻的伴侣在陌生的环境和（或）过量的饮食和饮酒后发生。性活动对室性心律失常患者或高危人群的影响，目前研究很少。 2 性活动与CVD关系 AHA科学声明中对性活动与CVD的一般建议：女性CVD患者应在适当的时机被告知避孕方法及妊娠的安全性。CVD患者应在恢复性活动前进行全面的病史和体格检查评估。若临床评估为心血管并发症低风险的CVD患者，可进行性活动。对于非低危CVD患者或风险未知者，应行运动负荷试验评估。运动量超过3～5 METs时没有心绞痛、严重呼吸困难、缺血性ST段改变、发绀、低血压或心律失常发作的患者，可进行性活动。CVD患者进行心脏康复和定期锻炼可以有效降低性活动所致的心脑血管事件的风险。由性活动诱发心血管症状，病情不稳定或处于失代偿期，症状严重的CVD患者，若不能使其病情稳定和优化管理，则应推迟性活动。 常规活动时无症状或症状轻微的稳定性CVD患者，可以进行性活动。这些患者包括：（1）加拿大分级Ⅰ级或2型心绞痛；（2）纽约心脏病协会（HY-HA）心功能不全分级Ⅰ级或Ⅱ级；（3）轻度至中度瓣膜病；（4）MI后无症状者；（5）成功的冠脉血运重建；（6）多数类型的先天性心脏病；（7）运动负荷试验3～5 METs时无心绞痛、缺血性心电图改变、低血压、发绀、心律失常或严重呼吸困难。对于不稳定或失代偿期心脏病［即不稳定型心绞痛，心力衰竭失代偿期，无法控制的心律失常，症状明显和（或）严重心脏瓣膜病］患者，若不能使其病情稳定和优化管理，则应推迟性活动。对运动能力或CVD风险未知的患者，可行运动负荷试验评估运动能力和出现症状、缺血、发绀、低血压或心律失常的风险。 心脏康复中的运动训练已被证实可提高最大运动耐量并降低性交的最高心率。规律锻炼可降低性活动所致MI的风险。因此，稳定性CVD患者若计划进行性活动，心脏康复治疗和规律锻炼是合理的策略。 （1）性活动与冠状动脉疾病 以下患者可以恢复性活动：无或轻度症状的心绞痛患者；无并发症的MI患者1周或数周后，若轻度至中度的体力活动时没有心脏症状；已行完全的冠脉血运重建者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的几天，如果血管穿刺部位无并发症或标准的冠状动脉旁路移植术（CABG）后6～8周，且胸骨愈合良好。对于不完全的冠脉血运重建患者，运动负荷试验可以评估残余缺血的程度和严重性。病情不稳定或顽固性心绞痛患者，若不能使其病情稳定和优化管理，则应推迟性活动。 ①稳定性缺血性心脏病 对于稳定性缺血性心脏病患者，在开始或恢复性活动之前应进行心血管风险评估。轻度、稳定型心绞痛患者发生心血管事件的风险低，而不稳定型或顽固性心绞痛患者风险较高。对症状中度或最初评估不能确定风险者，运动试验可客观评估运动耐受性、确定是否在劳累情况下（及何种劳累强度）发生心绞痛，并评估体力活动与缺血严重程度的相关性。 ②既往MI 既往MI患者，若无症状或负荷试验没有缺血，或接受完全的冠脉血运重建者，性活动发生MI的风险低。2005年普林斯顿会议建议MI后患者，若已成功进行冠脉血运重建或运动试验无缺血者，3～4周后可以恢复性活动。而2004年《ACC/AHAST段抬高MI患者管理指南》提出，若病情稳定，在MI 1周后，可开始恢复性活动。因为MI 1周后病情稳定的患者进行心脏康复锻炼计划已被证明是安全的［13］，病情稳定的在轻中度体力活动（如3～5METs）时无症状的患者，MI后若无并发症，立即恢复性活动似乎也是合理的。 ③PCI术后 PCI术后性活动所致心血管风险，可能与冠脉血运重建的充分程度有关。完全血运重建者，只要没有与股动脉穿刺部位相关的并发症，可以在PCI术后数天之内恢复性活动。怀疑有血管并发症的患者，应在恢复性活动前进行适当的评估。经桡动脉行PCI术者较经股动脉者应该能够尽早恢复性活动。对非完全冠脉血运重建者，运动负荷试验评估残余缺血的范围和严重程度可能有益。 ④CABG术后 CABG及多数其他心脏手术（例如瓣膜修补或置换术）通常经胸骨正中，胸骨在术后8周左右接近或完全愈合。因为性活动可能对胸部产生一定的压力，引起胸内压增加，可能会影响胸骨伤口愈合，所以一般建议性活动被推迟至CABG术后6～8周。应劝告术后患者，特别是在术后早期的数月内，避免导致不适的体位或在手术部位施加过大的压力。CABG术后若成功恢复，许多患者通常保持性活动和性满意度。 （2）性活动与心力衰竭 代偿期心衰和（或）轻度心衰（NY-HAⅠ级或Ⅱ级）患者，可进行性活动。心功能失代偿期或进展期心衰（NY-HAⅢ级或Ⅳ级）患者，若不能使其病情稳定和优化管理，则应推迟性活动。可以合理地假设性活动的安全性与心衰症状的严重程度（即NY-HA分级）及是否为失代偿期（如容量超负荷）相关。研究显示稳定性心衰的患者进行性活动是安全的。血流动力学、血管、内分泌、神经激素异常可能会导致性功能障碍，这在心衰患者中很常见。心衰患者60％～87％存在性问题，包括性兴趣和性活动的显著减少，近25％的患者甚至停止性活动。性功能与症状状态（NY-HA心功能分级，6分钟步行试验）有关，而与射血分数无关。有趣的是，许多心衰患者更加重视提高生活质量（包括性活动），而不是提高生存率。对心衰患者进行最佳的药物治疗可增加性活动的安全度和满意度。运动训练可提高心衰患者的生活质量。在性活动中，若心衰患者感到呼吸急促或疲劳，建议采取减少体力消耗的体位，如果发生呼吸困难，则应休息。 （3）心脏瓣膜病 轻中度心脏瓣膜病、无或症状轻微患者，及人工心脏瓣膜功能正常、瓣膜成功修复、成功的经导管瓣膜介入治疗的患者，可进行性活动。严重或症状明显的瓣膜病患者不建议性活动，直至其病情稳定和优化管理。 虽然目前已经制定了心脏瓣膜疾病患者体力活动的建议，但对性活动的研究目前尚缺乏。因为轻或中度瓣膜病患者，参加轻或中度劳累的体力活动是安全的，因此，若不引起明显的心血管症状，这些患者进行性活动也是合理的。症状明显的严重瓣膜疾病（或症状轻微但伴严重的主动脉瓣狭窄）的患者，若未行药物或手术治疗，则应推迟性活动。患者的症状或瓣膜病的严重程度不确定，或无症状的严重瓣膜病患者，运动负荷试验可对体力活动所致症状和血流动力学反应及可能的心律失常进行评估，尤其对无症状的中度或重度主动脉瓣狭窄患者和无症状的严重瓣膜功能不全患者意义更大。 （4）心律失常 如前所述，猝死在人群性活动过程中极其罕见。既往有明确心律失常病史者，性活动诱发的心律失常相关的数据有限。与运动试验或同等的体力消耗相比，CVD［包括植入心律转复除颤器（ICD）］患者性活动中发生室性心律失常的风险并不明显增加。因此，有理由认为心律失常患者如果参与休闲（或强度更大的）体育活动是安全的，则其能够进行性活动。 AHA声明中建议以下患者可进行性活动：心房颤动或心房扑动且心室率控制良好；房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，房性心动过速及可控性心律失常病史；装有心脏起搏器；为一级预防植入ICD；为二级预防植入ICD，若中度的体力活动（3～5 METs）不会导致室性心动过速或室颤且不频繁接受放电。房颤患者心室率控制不佳、未控制或有症状的室上性心律失常，自发或运动诱发的室性心动过速，多次经除颤的植入ICD者，若不能使其病性心律失常达到稳定和优化管理，则应推迟性活动。 植入ICD的患者，性活动中伴侣的过度保护及对除颤的恐惧感是患者及其伴侣考虑的重要问题，因此，ICD植入后性活动通常减少。但如前所述，植入ICD不是性活动的禁忌，性活动时ICD除颤对性伴侣不造成危险。医疗专家为植入ICD患者及其伴侣提供了一个很好的“心脏病患者页面”解决了患者及其伴侣关注的问题（http://circ.ahajournals.org/content/122/13/e465.long）。 （5）先天性心脏病 除失代偿期或进展期心力衰竭，严重和（或）症状明显的瓣膜病，或无法控制的心律失常的先天性心脏病患者，性活动是合理的。对于无症状的先心病患者，存在以下情况时，已发表的指南未限制体力活动：小的或已经封闭的房间隔或室间隔缺损，主动脉轻度狭窄，封闭的动脉导管未闭，及其他右心容量正常、无肺动脉高压、无明显左心或右心流出道梗阻等轻度先天性缺陷。基于上述建议，多数先心病患者性活动似乎是合理的。但对如下情况，性活动的安全性尚不清楚：显著的肺动脉高压、紫绀型心脏疾病、严重的左侧心脏流出道梗阻、未控制的心律失常、肺动脉和主动脉之间走行异常的冠状动脉。对先心病女性，避孕和怀孕的问题尤其重要。 （6）肥厚性心肌病（HCM） HCM是一种异质性遗传性心脏疾病，是包括运动员在内的年轻人心律失常相关性心源性猝死最常见原因。然而HCM患者中与性活动相关的心脏骤停尚未有记录。AHA指南建议：大多数HCM患者，可进行性活动。症状严重的HCM患者，若病情不稳定，则应推迟性活动。 3 心血管药物和性功能 可改善症状和生存率的心血管药物，不应因为对性功能的潜在影响而禁用。许多心血管药物，特别是利尿剂和β受体阻滞剂，可造成勃起功能障碍（ED），但是，最近的研究和综述尚未发现心血管药物和ED的明确的关系。如果正在接受心血管药物治疗的患者出现性功能障碍，应采取措施评估性功能障碍是否可能与潜在的CVD、焦虑或抑郁相关。目前尚缺乏充足的数据支持哪一类心血管药物对CVD患者改善性功能有益。 明确由噻嗪类利尿剂引起ED的患者，可改为袢利尿剂。螺内酯可能对男性患者产生抗雄激素的副反应（如ED、性欲减退、男性乳房发育症），影响性功能和性活动，在这种情况下，可选用依普利酮。 明确由β受体阻滞剂引起ED的男性，当β受体阻滞剂并非用于改善MI后收缩性心功能不全时，奈必洛尔（具有一氧化氮介导的血管舒张功能和较其他β受体阻滞剂更低的ED发病率）及5磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（下面讨论）可能是更合理的治疗ED的替代策略。 4 性功能障碍的药物治疗 （1）PDE5抑制剂 PDE5抑制剂可用于治疗稳定性CVD患者的ED，对严重主动脉瓣狭窄或HCM的安全性未知。PDE5抑制剂在应用硝酸酯类药物治疗的患者中禁用，在应用西地那非或伐地那非24h内或他达拉非48h内，不应给予硝酸酯类药物。女性CVD患者应用PDE5抑制剂的安全性尚未证实。 （2）局部和外用雌激素治疗 经阴道应用雌激素是美国食品与药品监督管理局（FDA）批准的有效缓解围绝经期和绝经后女性阴道萎缩症状的治疗。几个大规模的女性接受口服雌激素和孕激素联合治疗的试验结果使雌激素治疗与CVD的风险增加被更多的关注，然而，临床试验没有发现单用雌激素治疗可使心血管风险增加。这是因为经阴道给药时全身吸收是最小的，局部外阴用药吸收更少，局部雌激素治疗不会对CVD女性患者造成心脏风险。 5 中草药 许多中草药广告声称可治疗性功能障碍，因为草药含有的不明成分，应提醒CVD患者使用草药治疗性功能障碍可致潜在的不良事件。一些草药可能包含以下成分：PDE5抑制剂（或化学性质相似的物质）、育亨宾、L-精氨酸。这些药物与心血管药物相互作用，有血管活性或拟交感神经功能，可以影响血压，或与CAD患者预后不良有关。 6 性活动相关的心理问题 性功能或性活动的下降引起的心理困扰在CVD患者中很常见。CAD、心衰、CHD、近期MI、CABG、ICD植入术或心脏移植的患者，因为患者或伴侣担心性活动使基础心脏病病情恶化或引起死亡而产生焦虑，性活动的频率和满意度常下降。心脏事件发生后，性活动的变化可能会影响患者的生活质量，使婚姻关系变得紧张，可能导致抑郁和焦虑。抑郁可能引起男性ED和女性的性问题，包括性欲减退及性交疼痛。 7 患者和伴侣的咨询 CVD患者及伴侣的性咨询是康复的一项重要内容，随机试验表明，CVD患者进行性咨询有助于恢复性活动，提高性欲和满意度，并对恢复性活动增加信心、减少恐惧，遗憾的是，相关咨询很少被提供。潜在的原因包括：提供咨询者讨论性问题时缺乏经验或感到不舒服，对性活动和CVD认识不足，时间有限。研究表明，大多数CVD患者（及其伴侣）认为医务人员在这个问题上未提供给他们足够的教育，并希望得到如何恢复正常的性活动的更多信息。CVD患者的伴侣往往对性活动有更多的焦虑，这可能会对性活动产生不良影响。性活动相关的信息更多以书面形式提供给男性，并且很少提供给伴侣。AHA及ESC心血管护理及相关专业委员会（CCNAP）针对CVD患者及其伴侣的性咨询于2013年7月发表共识。 综上，目前国内对性活动与CVD的关注十分有限，临床研究尚未充分开展。期待更多的研究进一步明确特定的CVD与性活动的关系，特别是性活动对女性和中老年人的影响，且应尽可能包括功能上的数据。改善CVD患者性活动干预措施的研究，包括性咨询仍是值得深入探索的问题。 作者简介：金元哲，主任医师、教授、硕士生导师，中国医科大学附属第四医院副院长兼心血管内科主任。兼任中华医学会心血管病学分会第八届委员会青年委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、结构性心脏病委员会委员。国务院政府特殊津贴专家。 |
