当充分认识到现有I 类和Ⅲ类抗心律失常药物的局限性之后，在临床实践中我们常陷入困境。 自1914 年发明奎尼丁以来，上世纪50 ～80 年代，多种抗心律失常药物登台。包括利多卡因、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、胺碘硐、美西律、氟卡胺、莫雷西嗪、普罗帕酮、索他洛尔等。为心律失常的药物治疗提供了多种选择。但是1989 年著名的CAST 试验揭示了这些抗心律药物的局限性，特别是在心力衰竭和缺血性心脏病患者，Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加。长期使用胺碘酮，严重的器官不良反应和很高的停药率是我们必须面对的问题。在这种背景下，抗心律失常药物的发展几乎停顿了20 年。2009 年决奈达隆用于临床，给我们带来一线希望，但PALLAS 试验结果显示，决奈达隆并未解决抗心律失常药物本身固有的问题和局限性，只能用于部分患者预防心房颤动（房颤）的复发。面对近一个世纪抗心律失常药物发展和临床应用的历史和现实，药物学家和制药公司还会去开发新的抗心律失常药物吗？面对临床实践中大量的心律失常患者我们还会使用抗心律失常药吗？在心律失常的药物治疗中，我们应当遵循什么原则？ 我们治疗的是“心律失常患者”，并不仅仅是“心律失常”。许多情况下，心律失常并不孤立存在。心律失常患者可合并存在高血压，冠心病，糖尿病，心力衰竭，慢性肾功能不良，慢性阻塞性肺疾病等。心律失常往往与这些疾病有关，并影响其预后和治疗，但并不一定存在一一对应的关系。因此，治疗“心律失常患者”时应对患者进行全面评估，而不应仅仅针对“心律失常”。临床评估需要解决如下问题：①除心律失常外，影响患者远期预后和生活质量还有哪些因素和疾病；②在心律失常患者所存在的全部临床问题中，找出急需解决和处理的问题。有时可能是心律失常本身，如心律失常合并快心室率导致血流动力学紊乱或加重心肌缺血，但对大多数慢性心律失常的患者，并非如此；③选择恰当的改善患者远期预后的长期干预治疗措施，如心血管疾病的一级和二级预防治疗及危险因素的综合干预等；④在此基础上，选择针对“心律失常”的治疗策略。 心律失常的预防，即上游治疗在心律失常药物治疗中占有重要的地位。本期熊亮等对他汀类药物预防心脏术后房颤的临床研究文章进行了荟萃（META ）分析。其结论是术前应用他汀类药物，可明显降低术后房颤的发生率。根据流行病学的研究，房颤等心律失常的危险因素包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进、心胸外科手术、酗酒、高龄等。近年来发现肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停及精神因素（如愤怒、仇恨等）也与房颤等心律失常有关。对这些危险因素进行积极的干预治疗，可预防或减少房颤的发生，这种预防治疗称为房颤的“上游”治疗。近年来研究发现，在高血压患者，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂；在冠心病患者，他汀类降脂药；在慢性心力衰竭患者，β 受体阻滞剂均可减少新发房颤或房颤的复发。在植入心脏起搏器的病态窦房节综合征患者，尽量减少心室起搏，也能减少房颤的发生率。在轻度心力衰竭患者，醛固酮拮抗剂可能减少新发房颤的发生率。 对急性心律失常，如果心律失常本身导致了严重的血流动力学紊乱，一般应采用电除颤复律或静脉用药，尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血流动力学。此时针对心律失常的治疗刻不容缓。如果心律失常本身并未导致明显血流动力学紊乱，而只是加重了患者的症状，应在病因治疗基础上考虑对心律失常的治疗。例如急性冠状动脉综合征合并新发房颤时，如果血压稳定，可采用β 受体阻滞剂控制心室率，以缓解房颤引起的症状并可减轻过快心室率造成的心肌缺血状况恶化。如患者合并心力衰竭，不能使用β 受体阻滞剂，可静脉应用胺碘酮来控制心室率。对急性冠状动脉综合征合并反复发作恶性室性心律失常者，在电除颤复律后或静脉药物治疗情况下，仍反复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗。这种情况常见于左冠状动脉主干或多支血管近段严重病变。紧急血运重建将是挽救患者生命最有效的治疗措施。如果仅依靠电除颤复律加上大剂量抗心律失常药物或联合几种抗心律失常药物治疗往往无效，并可导致电一机械分离。对急性冠状动脉综合征合并的某些心律失常，如室性早搏等，对血流动力学和基础疾病并无不良影响，则不应针对心律失常本身采用抗心律失常药物治疗。此时的主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗，包括介入治疗。 急性心律失常临床处理常见的误区是对心律失常本身治疗过度而忽略抗心律失常药物，特别是大剂量、联合静脉使用时，可能对患者带来的危害。例如对频发的室性早搏、短阵的室性心动过速或心率较慢而血压稳定的室性心动过速，为急于控制心律失常，而采用大剂量静脉用药，或联合使用两种或两种以上抗心律失常药，往往可导致严重低血压甚至电机械分离。在这种情况下，病因治疗，如积极处理心肌缺血，血酸碱度和电解质失衡，纠正心力衰竭和全身缺氧，将有助于心律失常的控制。如果一定要使用抗心律失常药物，应注意其对整体治疗是否有不利的影响。因为这类心律失常并未危及患者生命，我们有时间等待在积极的病因治疗和患者整体情况改善后，根据病情变化和仍然存在的心律失常性质，做出治疗决策。 对慢性心律失常，应根据病因，是否合并缺血性心脏病及心室肥厚，心功能状况及心律失常的性质来决定治疗方案和选择抗心律失常药物。治疗前应根据详细的病史，体检及实验室检查结果进行综合评估。评估要解决两个问题：①患者的心律失常是否需要治疗；②采用何种方式治疗。对十分常见的室性或房性早搏，很多情况下，并不需要治疗，患者的症状大多并非由早搏引起，而是由于对这种心律失常过分担心、忧虑引起。医生对诊断和预后不恰当的解释，将加重患者的心理负担。这种情况下，心理治疗比药物治疗更重要。慢心室率性房颤是最常见的心律失常之一，估计我国患者数近1000 万。预防脑卒中在房颤治疗中最为重要。对需要维持窦性心律的患者，应根据其基础心脏病的状况选择不同的抗心律失常药物。鉴于现有抗心律失常药物在疗效和不良反应方面的局限性，选择抗心律性药物治疗的目的是减轻症状，提高生活质量，并非要彻底消除房颤。因此，只要能达到减少房颤复发的次数，减少复发时房颤持续的时间，减轻复发时症状的严重程度即已达到治疗目的。应尽可能选择不良反应较小的药物，并尽可能使用较小的剂量。不少Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物可与β 受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。β 受体阻滞剂是心力衰竭，冠心病和高血压的一线治疗用药。大量的临床试验已证实β 受体阻滞剂可降低这3 类患者的病死率和临床事件的发生率，并具有一定的抗心律失常作用。因此，只要正确、合理地使用抗心律失常药物，在大部分患者能达到改善症状的治疗目的。并且，口服药物的治疗方式简便，患者易于接受，只要坚持定期随访，控制使用剂量，就可减少或避免严重不良反应的发生。 本期朱文青等报道了莫雷西嗪对200 多例阵发性房颤节律控制的疗效。其预防房颤复发的效果较好，而不良反应导致的停药较少，这与作者严格选择患者并密切随访有关。根据美国一项15 万多例住院房颤患者治疗状况的研究，44.8% 使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦性心律。这也说明，仅管抗心律失常药物问题很多，但在临床实践的现实中，我们仍需使用。关键是应十分注意平衡抗心律失常药物的安全性和有效性，严格选择合适的患者，始终将安全性放在首位。 开发新的抗心律失常药物，使其在保证安全性的基础上具有较强的抗心律失常作用，这是一条充满艰难险阻的道路。本期一篇中药的基础研究和一篇综述或许能让我们看到一丝希望。面对这一挑战，多学科的研究者并未放弃努力，仍在进行着艰苦的研究工作。 心律失常的治疗十分复杂，涉及到基础疾病、合并症及心律失常本身等诸多方面，可供选择的治疗方式包括药物和非药物多种形式。我们应根据每个患者的实际情况，参照治疗指南，进行全面的综合评估，寻找最佳的综合治疗策略和方案。如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗，不论采用药物或非药物治疗方式均不能使患者从治疗中最大获益。有时甚至可能给患者带来危害。这是在心律失常治疗中我们应遵循的基本原则。 http://heart.dxy.cn/article/53112 |
