本文编译自 Circulation 的心电图挑战栏目，包含患者简介、ECG 结果、各路专家诊断，以及后一期杂志公布的最终答案，欢迎各位一显身手！

　　一、患者简介及 ECG 结果

　　73 岁女性因社区获得性肺炎入院。患者体温 38.9℃，体检时左肺底闻及湿性罗音和干性罗音，并进行常规 ECG 检查（ECG 图 A）。入院后，住院医师无法确定该 ECG 的节律，因此重复了 ECG 检查（ECG 图 B）。（单击图片查看原图哦）

　　你的诊断是？

　　二、各路意见

　　1. 印度尼扎姆医学科学研究中心 Lalita Nemani

　　ECG A：心率 100/min，左前分支传导阻滞（LAHB）；V5、V6 导联 S 波显著宽大，说明存在右束支传导阻滞（RBBB）；V1 导联中，LAHB 掩盖了 RBBB 现象。PR 间期延长至 240ms，提示患者存在一度房室传导阻滞。ECG B：第五次心跳后出现室性早搏综合波（Ventricular premature complex），其余与 ECG A 结果一致。

　　从 ECG A 和 ECG B 的结果简略来看，患者伴有左前分支传导阻滞、右束支传导阻滞、一度房室传导阻滞和窦性心动过速，偶见室性早搏。可能的诊断：心肌三分支阻滞。

　　2. 德比格里芬医院 CT 科室 Earl L Baker

　　ECG A 显示患者呈室上性节律，左束支传导异常（QRS 波时限 0..12s），电轴左偏，未见心房电活动。ECG B 中，室上性过早去极化后的间歇中，可见 PR 间期 0.4s 的窦性心律。对称的高尖 T 波（尤其是 V2-V4 导联）提示患者可能出现高血钾，并可以解释 PR 间期显著延长和 LBBB 现象。最后，建议对该患者进行血钾检查。

　　3. 德黑兰医科大学 Reza Mazaheri

　　ECG 中似乎缺少 P 波，V5 和 V6 导联出现电轴左偏和终末 S 波。QRS 时限未延长。患者可能是希氏束右侧的交界区心律。

　　4. Ruggi 医院 Alfonso Sassone

　　ECG B 中 BEV 后代偿性间歇提示，患者存在前分支阻滞和一度房室传导阻滞。

　　5. 非盈利性组织 STAR FOR LIFE 的 Alfio Stuto

　　一度房室传导阻滞，PV 间期 400 毫秒。P 波掩藏在 T 波末期。ECG B 中可见心室异位搏动，随后出现代偿性间歇。

　　6. 印度尼扎姆医学科学研究所 Barik Ramachandra

　　ECG A：房室分离，心率正常。心率 100 次 / 分钟，QRS 轴 -40 度，P 波时有时无。V1-V6 导联的 QRS 中 R 波递增不良。ECG B：ECG A 中的所有现象均有出现。第二条带中第七次心跳出现室性早搏。

　　分析：房室分离；常规心动过速，偶发 PVC；左前分支传导阻滞，V1-V6 导联 R 波递增不良。

　　诊断：扩张性心肌病，伴随 LAHB 和交界区心动过速。

　　7. 印度昌迪加尔医学教育与研究生院 Jegan Sivalingam

　　ECG A 显示心室率正常（近 100 次 / 分钟），未见 P 波，电轴左偏，左前分支传导阻滞。ECG B 中，第六次心跳显示室性早搏，随后出现无传导的 P 波。患者心率为加速性交界区心率。

　　8. HUB 的 Paolo D Dallaglio

　　ECG A 显示患者心率 100 bpm，伴有左前分支传导阻滞，QRS 间期 110 mseg。无可见 P 波。ECG B 显示的心率与 ECG A 一致，并出现 LBBB 形态的早搏，之后出现清晰的窦性形态 P 波，此后为 QRS 波，PR 间期 > 300 msec。因此我认为，患者为窦性心律，伴有一度 AV 传导阻滞，PR 间期大幅延长，P 波落在前一个在 T 波中。

　　三、最终答案

　　ECG A 显示患者心率（100 bpm）。QRS 综合波时限正常（0.1 秒），形态也正常。电轴极度左偏（第一导联正向 QRS 综合波、第二导联负向综合波和 aVF，偏向 -30°到 -60°之间），极度左偏的原因有两种：陈旧性下壁心肌梗死，负向 QRS 综合波起自深 Q 波；或是左前分支传导阻滞，出现正常的初始 R 波和深 S 波。

　　本例患者中的电轴左偏主要是因为左前分支传导阻滞。QT/QTc 间期正常（340/440 毫秒）。QRS 综合波前后都没有出现明显的 P 波，提示患者伴有交界区心动过速。不过 T 波也有轻微异常，第二导联和 aVL 处较为明显，V1 的 T 波后出现负偏转。这些异常提示 P 波叠加在了 T 波终末期。

　　你答对了吗？

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